A saúde suplementar movimenta, anualmente, cerca de 138 bilhões (é a receita total do setor e também a despesa total) e é responsável por aproximadamente 90% do movimento em hospitais, consultórios e laboratórios, atendendo 70 milhões de brasileiros. O desafio do setor, com grande representatividade socioeconômica, é assegurar sua sustentabilidade. Um dos seus principais obstáculos é o desequilíbrio nos gastos.
E ainda há o impacto do envelhecimento da população e da incorporação de novas tecnologias. ?As discussões devem ser rápidas. E as decisões, maduras, devem ser focadas na causa. Qual a causa do aumento dos custos? Nós já sabemos?, observa Mauricio Lopes, Vice-Presidente de Saúde e Odonto da SulAmérica Seguros.A pressão de gastos na assistência à saúde está diretamente relacionada às aspirações legítimas do consumidor de viver mais e melhor. Isso significa ter acesso a todos os avanços em termos de medicamentos, tratamentos e equipamentos.
Esse crescimento de gastos superiores aos índices médios de variação dos preços da economia e ao crescimento da renda das famílias, no entanto, inibe a capacidade ou disposição de pagar das pessoas e empresas.
No Brasil, como em outros países, a estrutura de pagamento da assistência médica privada é feita por procedimentos médico-hospitalares, fazendo com que haja maior utilização de exames complexos e maior uso de materiais caros, nem sempre com comprovação ou registro do grau de benefício obtido pelos pacientes.
Entre os fatores que impactam os custos e a utilização per capita do plano estão a falta de conscientização e de conhecimento específico dos beneficiários para o uso criterioso dos serviços cobertos pelo plano, o aumento da proporção de idosos na população decorrente da maior expectativa de vida com os efeitos da extensão do envelhecimento, a ampliação e incorporação de novas tecnologias ao rol de coberturas obrigatórias aplicadas aos contratados já comercializados, sem a devida previsão de custo no cálculo atuarial. Além disso, a substituição de materiais e medicamentos menos custosos por outros mais caros no âmbito dos serviços prestados na rede hospitalar privada, a judicialização da saúde e o desperdício resultante de indicações inadequadas também tornam essa equação mais difícil de equilibrar.
Como consequência, os consumidores e empresas se deparam com a gradativa redução de pequenas e médias operadoras por fusões, incorporações ou simples fechamento. Além da maior necessidade de escala, para fazer frente aos riscos crescentes do negócio. ?Estamos vivendo um momento que pode se transformar em uma grande oportunidade e não adianta buscar responsáveis. É preciso buscar soluções?, afirma Claudio Lottenberg, presidente da Associação Beneficente Israelita Albert Einstein. ?O modelo fee for service não premia a eficiência. Para mudar, precisamos de um sistema integrado em que o médico é remunerado para promover a saúde e não para cuidar dela. No modelo de hoje, ganha-se pelo sinistro?, complementa.
Ainda de acordo com a FenaSaúde, a despesa assistencial per capita na saúde suplementar, entre 2001 e 2014, no Brasil, cresceu 273,6%, enquanto a variação acumulada do Índice Nacional de Preços ao Consumidor (IPCA) foi de 124%. Em termos reais, o crescimento acumulado da despesa assistencial per capita foi de 66,8%, acima da inflação e muito acima, por exemplo, da taxa observada nos Estados Unidos (39,2% acima da inflação americana).
O problema é que essa defasagem não vem sendo integralmente compensada nos reajustes das mensalidades dos planos e seguros de saúde.
Um elemento que incentiva o uso responsável do plano e fortalece o papel fiscalizador do consumidor em relação à transparência dos custos assistenciais é sua coparticipação nos pagamentos, já prevista na regulamentação brasileira e em uso. Pode funcionar como fator moderador ? o consumidor arcando com um percentual das despesas ambulatoriais ? ou sob a forma de franquia por meio da qual estipula-se um valor pré-fixado calculado sobre as despesas médicas. ?Os mecanismos de financiamento têm que ser revistos, pois os pagamentos por procedimento são um problema. Produtos co-responsabilizados seriam mais interessantes ?, afirma Lopes. Para muitos, a solução está na eliminação de desperdícios por meio de uma regulação focada na transparência dos gastos.
?O modelo precisa ser alterado porque não é sustentável. E a cadeia de valor da saúde suplementar precisa cooperar?, acredita Irlau Machado, presidente da NotreDame Intermédica. Para Leandro Reis, diretor de normas e habilitação de operadoras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as Accountable Care Organizations (ACO) podem servir de inspiração, mas teriam que ser tropicalizadas. ?Do jeito que funcionam nos Estados Unidos, elas não resolveriam todos problemas do sistema de saúde suplementar brasileiro, mas elas colocam na pauta discussões importantes. Podem servir como oportunidade de aprendizado, mas o Brasil é um país muito heterog êneo e de muitas assimetrias?, explica.
Na opinião de Sandro Leal Alves, GerenteGeral da FenaSaúde, encontrar o ponto de equilíbrio entre gastos e poder de compra é tarefa inadiável, sob a pena de se restringir o acesso da população aos planos e seguros de saúde e elitizar o consumo desse produto. Nos últimos sete anos, segundo ele, enquanto a despesa assistencial evoluiu, em média, 14,5% ao ano, o número de beneficiários cresceu, anualmente, apenas 5,1%. A diferença entre esses dois indicadores, 9% representa o crescimento da despesa per capita, o que demostra o peso do comprometimento da renda de quem contratou serviços de saúde. Como funcionam as Accountable Care Organizations Jay Cohen é presidente-executivo da empresa Monarch HealthCare, uma associação independente com sede em Irvine, no estado da Califórnia, Estados Unidos, que atende a cerca de 2.300 médicos que cuidam de, aproximadamente, 200 mil organizações de manutenção da saúde. Em 2012, a Monarch foi designada como uma Accountable Care Organization (ACO) pelo centro de serviços Medicare (sistema federal norte-americano de seguro saúde para pessoas com mais de 65 anos) e pelo Medicaid (programa social de saúde de cuidados para famílias e indivíduos com baixa renda e recursos limitados).
As ACOs já somam 738 em 2015 e entre 2014 e neste ano houve o aumento de 30% no número de pacientes atendidos por esse tipo de organização. Nesta entrevista, Cohen fala sobre sua experiência à frente de uma ACO.
Como funciona a remuneração de profissionais da saúde nos EUA? JC ? O modelo tradicional norte-americano está baseado no conceito de pagamento por procedimento (fee for service).
Em outras palavras, os médicos são remunerados de acordo com cada servi ço prestado para cada paciente. Esse modelo ainda funciona em alguns lugares, mas com menos frequência do que no passado. Cada vez mais, os médicos estão optando por relações que permitem modos de remuneração alternativos, baseados no conceito de pagamento pelo valor (fee for value). Desse modo, os médicos conseguem ganhar bônus de performance ao atingir métricas pré-definidas de resultados qualitativos. Esses modelos inovadores de remuneração abrem espaço para uma atuação mais responsável e consciente por parte dos profissionais da saúde.
Como o senhor avalia as ACOs? Por que elas são importantes? JC ? Existe nos Estados Unidos, atualmente, uma grande variedade de métricas de performance aceitas para avaliar as ACOs. Elas normalmente se enquadram em três categorias: experiência do paciente, resultados alcançados na população ? tanto para condições agudas e crônicas ? e eficiência. Uma estrutura organizacional, como uma ACO, é crítica para o sucesso de qualquer sistema de saúde que tenha o objetivo de ter um bom desempenho nessas três categorias. É muito difícil para médicos individualmente, ou até mesmo em grupo, terem as capacidades necessárias em termos de infraestrutura de tecnologia da informação, força financeira e coordenação de cuidados para alcançarem as metas colocadas pela responsabilização.

Fonte: O Estado de S.Paulo