Caso Clínico: L.A.K, feminino, 86 anos, 154 cm, 51kg, portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica, dislipidemia, fibrilação atrial crônica persistente, em uso de anticoagulação oral, marcapasso definitivo dupla câmara implantado em 2013 por BAVT e síncope. Paciente interna no Hospital, relatando incapacidade de realizar qualquer atividade aos mínimos esforços, referindo inclusive cansaço e dispnéia ao repouso (Insuficiência Cardíaca Congestiva CF III/IV) com piora no último mês. Refere ser usuária de oxigênio domiciliar nos últimos 6 meses, com 3 internações no último ano, por descompensação de Insuficiência Cardíaca. Durante investigação diagnóstica, realizou Ecocardiograma transesofágico (EcoTe) sendo feito o diagnóstico de Prolapso Mixomatoso da Valva Mitral, associado a fibrocalcificação e Insuficiência severa, com hipertensão arterial pulmonar discreta (42 mmHg) e função ventricular preservada em ambos os ventrículos (FEVe 55.7%). Medidas: AE 5.7 cm / VE diástole 5.30 cm / VE sístole 3.94 cm. A Análise da valva mitral no EcoTe demonstrou: calcificação moderada do anel, folhetos redundantes e com espessamente importante, abertura e mobilidade preservada, com prolapso sistólico, inclusive com falha de coaptação do folheto anterior (imagem 1). Ao Doppler, observou-se refluxo importante dirigido para a parede posterior do átrio (imagem 2) e ausência de gradiente diastólico significativo. O Folheto posterior media 1.6 cm de comprimento no corte três câmaras.
Realizou-se Cinecoronariografia via Radial direita (5F) não evidenciando-se lesões obstrutivas significativas nas artérias coronárias (Imagem 3 e Imagem 4), função sistólica preservada do Ventrículo esquerdo e Insuficiência Mitral Importante (vídeo 1 ).
Análise do escore de risco STS demonstrou um risco de 12.4% de mortalidade e de 41.1% de morbi-mortalidade. Após análise e discussão com o Heart Team, optado por tratamento percutâneo da insuficiência mitral com MitraClip (Abbott Vascular, Santa Clara, CA)

Passo a Passo do Procedimento:

Realizado sob anestesia geral, utilizando-se do EcoTe e da fluoroscopia para guiar o procedimento.

1- Punção da veia femoral direita com preparo do vaso, utilizando um dispositivo de sutura percutânea Perclose ProGlide® (Abbott Vascular). Um introdutor de alto perfil DrySeal (Gore) de 18F foi posicionado.

2- Punção transseptal sob orientação do EcoTe, em uma posição no septo membranoso mais superior e posterior e a uma altura entre 3.5 4.0 cm acima do anel mitral, obtido no corte 4 câmaras (0-20 graus). Após punção transeptal, foi administrado heparina endovenosa na dose de 100UI/kg e a seguir inserimos cuidadosamente um guia Amplatz de 260cm super stiff 0.035” na veia pulmonar superior esquerda (imagem 5)

3- (vídeo mitraclip1 / vídeo mitraclip 2 ): O Steerable Guide Catheter (SGC) com o dilatador foram manipulados cuidadosamente para o interior do átrio esquerdo com o suporte do fio guia super stiff. Após posicionamento e fixação do cateter guia, o fio Amplatz e o dilatador foram removidos, deixando-se o Steerable Guide cateter (SGC) no átrio esquerdo.

4- (vídeo mitraclip 3 , vídeo mitraclip 4 , vídeo mitraclip 5 , vídeo mitraclip 6 e vídeo mitraclip 7 ) Inserção do Clip Delivery System (CDS): o CDS foi avançado através do SGC sob fluoroscopia para o interior do átrio esquerdo. Sob orientação ecocardiográfica e fluoroscópica, realizou-se manobras para direcionamento do SGC e do CDS com seu posicionamento e alinhamento perpendicular ao plano da válvula mitral.

5- (vídeo mitraclip 8 ) Após o Clipe ser aberto a 180 graus, estar perpendicular a coaptação dos folhetos e sob a origem do jato regurgitante, verificado pelo EcoTe (nos cortes LVOT e intercomissural), o Sistema foi avançado para o interior do ventrículo esquerdo em um plano inferior ao ponto de coaptação do folhetos. A seguir, o clipe foi fechado à 120 graus e com controle ecocardiográfico, ajustando-se a posição entre medial/lateral, foi iniciado o recuo lento do sistema até o apoio simétrico dos folhetos anterior e posterior sobre os braços do clipe. Após a obtenção desta posição, foram baixados os grippers do dispositivo e fechado o clipe

6- (imagem 6, vídeo 2 e vídeo 3 ) Realizada avaliação ecocardiográfica, verificando-se a fixação dos folhetos e a quantificação do grau de refluxo mitral. Houve a necessidade de abrir e reposicionar o clipe, até obtermos o posicionamento que mostrava a maior diminuição do grau de refluxo (3 /4 inicial para 1 ) e um gradiente médio transvalvar < 4 mmHg.

7- (vídeo mitraclip 9 , vídeo mitraclip 10 , vídeo mitraclip 11 ) Assegurado o resultado ecocardiográfico acima, o clipe foi definitivamente liberado e o CDS foi removido.

8- Retirado o SGC e finalizada a hemostasia do acesso venoso com dispositivo de sutura percutânea Perclose ProGlide® (Abbott Vascular).

Evolução: Foi extubada ainda na sala de Hemodinâmica e encaminhada para unidade coronariana para monitorização clínica. Recebeu Alta hospitalar no terceiro dia pós procedimento com Aspirina 100 mg/dia (6 meses) e Clopidogrel 75 mg (30 dias).

Comentários: O estudo EVEREST II, publicado em 2011 (Feldman et al. NEJM 2011;364:1395-406) e já com seguimento de 5 anos, havia demonstrado que na etiologia degenerativa da valva mitral, o tratamento com Mitraclip se mostrou menos efetivo em reduzir a insuficiência mitral do que a cirurgia convencional, porém na etiologia funcional ou secundária da valva mitral, o tratamento com o MitraClip se mostrou mais efetivo e em ambos os grupos, o procedimento esteve associado com uma maior segurança e melhoras semelhantes nas evoluções clínicas.

Os resultados de 5 anos do EVEREST II, apresentados pelo Dr Saibal Kar (Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA, USA) durante o congresso EuroPCr 2014 demonstraram que o procedimento com MitraClip resultou em significativa melhora no grau de regurgitação mitral, remodelamento ventricular e evolução clínica, que permaneceram ao final de 5 anos.
E mais recentemente, foi apresentando no congresso American College of Cardiology (ACC) 2015, em San Diego, por Paul Sorajja, MD, os resultados da experiência inicial dos EUA, no registro STS/ACC TVT (564 pacientes em 61 hospitais), demonstrando uma taxa de sucesso do procedimento de 91.8%, eventos adversos relacionados ao dispositivo 2.7% e mortalidade de 2.8% (intra hospitalar) e 5.8% em 30 dias e uma taxa de 7.8% de complicações relacionadas ao procedimento, demonstrando a eficácia e segurança do dispositivo, para o tratamento de pacientes sintomáticos com regurgitação mitral degenerativa grave de alto risco cirúrgico.

Importante ressaltar que há 2 estudos randomizados em andamento: RESHAPE-HF trial na Europa e o COAPT trial nos EUA que irão determinar o impacto do MitraClip quando comparado ao tratamento clínico, em pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência mitral funcional.

Fonte: Portal SBHCI