A principal justificativa dos planos de saúde nos processos em que são réus é a de que cumprem o previsto no contrato. Esse argumento é usado em 50% das ações analisadas pelo estudo da USP.
Outras duas defesas comuns são as de que o procedimento negado não consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS ou de que a lei que rege os planos de saúde ou resoluções da ANS permitem tal prática (33%).
Segundo Marcio Coriolano, presidente da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), a maioria dos itens judicializados não se relaciona a descumprimento de contratos,masa pedidos sem amparo nas normas do mercado de saúde suplementar.
“E as decisões judiciais têm a ver com uma visão mais social,que colide coma própria regulamentação da ANS, ao arrepio das normas vigentes”, argumenta.
Para ele, o Código de Defesa do Consumidor, usado na fundamentação de 57% das decisões judiciais no TJ-SP, não pode se sobrepor à lei que regula o setor (9.656/98).
Coriolanodiscorda de uma das conclusões do estudo segundoa qual,porfalhana regulação,o Judiciárioestá tendo que arbitrar sobre essas questões. “Um dos itens mais judicializados,o direito dos demitidos e dos aposentados, está bem regulamentado pela ANS.
Mas as decisões judiciais dão direitos que os demitidoseaposentados não têm.Podem discordarda forma comoque é feito,mas não existe falha regulatória.” Pedro Ramos, diretor da Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo), concorda. “Muitos estão indo para a Justiça buscar aquilo a que não têm direito. O que está previsto no contrato ou na lei [do plano], não tem o que discutir, tem que cumprir.
Mas o que não está, não é possível. O sistema vai entrar em colapso.” Ele cita uma situação que testemunhou recentemente.
“Um executivo comentou que precisava fazer uma determinada cirurgia cardíaca, mas que não está prevista em seu contrato [com o plano]. Perguntei: ‘por que você não adapta o plano? [pagando a diferença do ‘upgrade’]’. Ele respondeu:Não precisa.Consigo uma liminar e pronto.” Na opinião de Coriolano, a judicialização está “elitizando” o acesso à saúde. “Quando alguém contrata um bom advogado e paga para ter acesso à Justiça, ela tira o direito de outras. É mais grave no setor público, que tem limitações orçamentárias. No setor privado,quem paga por isso é o beneficiário.”

Fonte: Folha de S.Paulo