Reclamações relacionadas à autorização para realização de procedimentos (desde marcação de consulta a liberação de guia de internação), prazos máximos de atendimento, rede de atendimento e suspensão e rescisão contratual. Estas são as mais frequentes razões de autuações das operadoras de saúde pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com a fiscalização mais acirrada, os autos de infração, por falhas de atendimento, aplicados no primeiro semestre deste ano já é quase equivalente a dos 12 meses de 2015: 9.638 contra 10.269. Como antecipou o blog Emergência, do GLOBO, em valores, a soma das multas aplicadas em todo Brasil já é 11% maior doas aplicadas em 2015. No primeiro semestre de 2016, elas totalizam R$ 612.621.436,47, enquanto que, no ano passado, chegaram a R$ 551.044.529,85. Do total deste primeiro semestre, R$ 29.469.469,42 já foram pagos à ANS.

Unimed Norte/Nordeste e Unimed-Rio estão no topo das operadoras de grande porte com mais autuações, no mês passado. Para saber quais as empresas mais acionadas pela reguladora, os usuários de planos de saúde podem acessar o portal da ANS, onde é divulgado o Índice de Abertura de Processo Administrativo (IAP) – um dos indicadores do Índice de Reclamação —, que permite mensurar, do total de reclamações de beneficiários, o volume de reclamações com indício de infração que foram encaminhadas para os Núcleos da ANS para abertura de processo administrativo visando a sua apuração. As operadoras estão listadas pelo seu porte (pequeno, médio e grande).

Segundo a diretora de Fiscalização da ANS, Simone Freire, a forma de fiscalizar os planos mudou, a partir de fevereiro, quando entrou em vigor a Resolução Normativa 388/2015. A nova norma criou um sistema que induz a operadora a resolver mais rapidamente a demanda do beneficiário, ao estipular que as empresas que descumprirem a legislação e os marcos regulatórios serão autuadas automaticamente. Isto é, explica a diretora, constatando-se indícios de infração, o auto de infração é imediatamente lavrado e a operadora é intimada para apresentar sua defesa.

— Dessa forma, além de induzir à correção da conduta inadequada com solução ágil para o beneficiário, proporciona maior arrecadação ao Erário, já que cessa-se o litígio. O objetivo principal é que as as operadoras cumpram suas obrigações quanto à qualidade do atendimento junto ao beneficiário — ressalta Simone.

Antes de a RN 388/2015 entrar em vigor, o processo durava, em média, cinco anos. Com base na reclamação do beneficiário, a ANS abria uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que poderia levar a operadora em questão a ser impedida de comercializar seus produtos. Além disso, a agência reguladora abria um processo de apuração que, ao final, poderia resultar na aplicação de multa. No entanto, o histórico de aplicação das multas mostra que, na maior parte dos casos, essas operadoras acabam recorrendo dessas penalidades, arrastando o caso por anos.

— Esta nova sistemática, assim como outras medidas implementadas pela Diretoria de Fiscalização da ANS, têm resultado em mais celeridade e eficiência no processo de apuração dos indícios de irregularidades cometidos pelas operadoras e, consequentemente, na aplicação e cobrança das respectivas multas, em especial aquelas que afetam diretamente o beneficiário — completa a diretora de Fiscalização.

Rodrigo Araújo, advogado especialista em Direito à Saúde, a penalização mais efetiva por parte da ANS é importante e pode contribuir para uma melhoria do setor.

— Entretanto, é necessário ampliar a fiscalização, pois quem está pagando a conta dessa multa e de muitos outros problemas da saúde suplementar é o consumidor — completa Araújo, ressaltando que mesmo diante de um cenário de crise econômica, com perda de quase dois milhões de clientes desde janeiro de 2015 e, ainda, com o aumento das multas, as operadoras, no geral, continuam a ter lucros muito positivos em 2016.

Caso as multas aplicadas não sejam pagas pelas operadoras, após esgotadas as instâncias administrativas recursais, faz-se a inscrição do débito na dívida ativa da ANS e a inscrição do devedor no Cadastro Informativo dos Créditos Não Quitados de Órgãos e Entidades Federais (Cadin). A inscrição no Cadin impede a contratação com o Poder Público. Já a inscrição em dívida ativa é uma fase prévia à execução judicial do débito. Em função disso, a operadora não consegue obter certidão negativa de débitos perante a reguladora e fica desabilitada para o Programa de Conformidade Regulatória, que dá incentivos às operadoras.

A ANS também possui outros mecanismos de fiscalização e monitoramento do mercado, como a Intervenção Fiscalizatória, cujo objetivo é identificar as falhas operacionais das empresas que sejam causas potenciais para a entrada de demandas na ANS, e o monitoramento da garantia de atendimento.

As irregularidades encontradas serão apontadas no Relatório Diagnóstico e deverão ser corrigidas sob pena de adoção de medidas administrativas e de aplicação de multas pecuniárias por parte da ANS (de R$ 500 mil). Os ajustes promovidos deverão refletir na diminuição de demandas dos usuários à agência reguladora.

Outra punição passível é aa suspensão temporária da comercialização dos planos de saúde realizada através do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento. Atualmente, 35 planos de saúde de oito operadoras estão com a venda suspensa. A base desse programa são as reclamações aos canais de atendimento da ANS, que possibilitam verificar se o serviço é feito de forma adequada e em tempo oportuno e comparar as operadoras de acordo com a modalidade.

Fonte: O Globo Online